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À lieu, le date

Objet : demande de certificat de non paiement

Madame/Monsieur,

Le chèque n° numéro du chèque sans provision d'un montant de [montant du chèque] euros établi à mon ordre par nom et prénom de l'émetteur du chèque tiré sur banque de l'émetteur a été rejeté depuis plus de 30 jours pour insuffisance de provision.

Je vous prie donc de bien vouloir m'adresser un certificat de non-paiement en vue d'une éventuelle saisie.

Cordialement,